Modulo di iscrizione

Compila interamente il seguente modulo. Sarai ricontattato per aggiornamenti dalla nostra segreteria.

DATI PERSONALI

Cognome*

Nome*

Email*

Recapito telefonico*

Residente a*

Via/Piazza e Numero Civico*

Provincia*

Socio AIOSS*
SiNo

Settore/U.O. Di lavoro*

Qualifica (infermiere, medico ecc)*

DATI DELL'ENTE

Ente di appartenenza*

Telefono*

Via/Piazza e Numero Civico*

CAP*

Provincia*

Specificare a quale ufficio e/o persona e/o email inviare eventuale richiesta di partecipazione/assegnazione grant (qualora fossero previsti)*

Iscrizione all'evento*

Acconsento al trattamento dei dati secondo le finalità indicate nell'informativa sulla privacy.*